糖尿病肾病的病理生理学

病理生理学

糖尿病肾病患者的肾小球发生三种主要的组织学变化。首先，系膜扩张是由高血糖直接诱导的，可能是通过增加基质产生或基质蛋白糖化来诱导的。其次，肾小球基底膜（GBM）发生增厚。第三，肾小球硬化是由肾小球内高压引起的（由肾传入动脉扩张引起或由供应肾小球的血管透明变窄引起的缺血性损伤引起）。这些不同的组织学模式似乎具有相似的预后意义。

糖尿病肾小球病的关键变化是细胞外基质的增加。糖尿病肾病最早的形态异常是由于细胞外基质积聚导致GBM增厚和系膜扩张。下图是糖尿病肾病发病机制的简单示意图。

光学显微镜检查结果显示簇的固体空间增加，最常见的是固体（阳性高碘酸席夫反应）材料的粗分枝（弥漫性糖尿病肾小球病）。在这些区域内还可以观察到大量的无细胞积聚。这些在截面上是圆形的，被称为 Kimmelstiel-Wilson 病变/结节。

免疫荧光显微镜可能显示白蛋白、免疫球蛋白、纤维蛋白和其他血浆蛋白以线性模式沿着 GBM 沉积，很可能是血管渗出的结果，但这不是免疫病理遗传学或诊断性的，并不意味着免疫病理生理学。肾脉管系统通常显示出动脉粥样硬化的证据，通常是由于同时存在高脂血症和高血压动脉硬化。

电子显微镜提供了所涉及结构的更详细的定义。在晚期疾病中，系膜区域占据簇的大部分，具有显着的基质含量。此外，毛细血管壁中的基底膜（即，外围基底膜）比正常情况更厚。

糖尿病肾小球病的严重程度通过外周基底膜和系膜和基质的厚度来估计，表达为适当空间的分数（例如，系膜/肾小球、基质/系膜或基质/肾小球的体积分数）。

肾小球和肾脏最初通常是正常的或尺寸增大，因此将糖尿病肾病与大多数其他形式的慢性肾功能不全（其中肾脏尺寸减小）区分开来（肾淀粉样变性和多囊肾病除外）。

除了肾脏血流动力学改变外，患有明显糖尿病肾病（试纸阳性蛋白尿和肾小球滤过率[GFR]下降）的患者通常会出现全身性高血压。高血压是所有进行性肾病的不利因素，在糖尿病肾病中尤其如此。高血压的有害影响可能针对脉管系统和微脉管系统。

有证据表明，与肥胖、代谢综合征和糖尿病相关的高血压可能在糖尿病肾病的发病机制中发挥重要作用。中心性肥胖、代谢综合征和糖尿病会导致血压升高。

Kitakawa等人进行的一项为期5年的前瞻性队列研究表明，在2型糖尿病患者中，孤立性高收缩压 (IH-HSBP) 与糖尿病肾病的发生之间存在关联。IH-HSBP患者发生糖尿病肾病的调整后优势比为2.39，研究人员还报告称，这种关联在年轻的研究患者中更为明显；65岁以下人群发生糖尿病肾病的调整后优势比为3.06，65岁或以上人群发生糖尿病肾病的调整优势比为1.68。

中心性肥胖最初是通过增加肾小管对钠的重吸收来诱发高血压，并通过多种机制引起肾压尿钠的高血压转变，包括激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，以及对肾脏的物理压迫。高血压、肾小球内毛细血管压力增加和代谢异常（例如血脂异常、高血糖）可能相互作用，加速肾损伤。

与肥胖相关的肾小球高滤过相似，肾血管舒张、肾小球滤过率和肾小球内毛细血管压力增加以及血压升高也是糖尿病肾病的特征。 收缩压升高进一步加剧疾病进展为蛋白尿和肾小球滤过率下降，导致终末期肾脏疾病。

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