急性肝衰竭：原因、症状、临床表现、治疗

急性肝衰竭：原因、症状、临床表现、治疗

目录

• 什么是急性肝衰竭？
• 急性肝衰竭发病率
• 急性肝衰竭分类
• 急性肝衰竭病因
• 急性肝衰竭临床表现
• 急性肝衰竭管理
• 急性肝衰竭疗法

什么是急性肝衰竭？

急性肝衰竭 (ALF) 是一种罕见但危及生命的疾病。ALF会导致肝细胞严重损伤和大量坏死，从而导致严重的肝功能障碍，并可能导致多器官衰竭和死亡。它可能发生在没有肝病的患者身上，并在几天内导致肝功能迅速恶化。患有ALF的患者几乎总是在重症监护室接受治疗，在某些情况下需要肝移植才能避免死亡。因此，所有医生都需要识别ALF的早期迹象并采取适当的救生干预措施。

急性肝衰竭发病率

急性肝衰竭是一种罕见的临床综合征，在发达国家，每年每百万人口的发病率不到10例。在美国，每年约有2,000例急性肝衰竭被诊断出来。急性肝衰竭通常影响年轻人，发病率和死亡率较高。从地域上看，急性肝衰竭在发展中国家更为常见，因为这些地区的传染性肝炎发病率较高。

急性肝衰竭分类

根据黄疸发展和脑病发作之间的间隔将ALF分为3类

• 超急性肝衰竭：黄疸出现后7天内出现脑病
• 急性肝功能衰竭：黄疸出现后8～28天出现脑病
• 亚急性肝衰竭：黄疸出现后5周以上、12周以内出现脑病

这种分类可能有助于了解肝衰竭的病因。例如，超急性肝衰竭通常是由对乙酰氨基酚毒性或病毒感染引起的，而亚急性肝衰竭通常是由特异质药物引起的肝损伤、自身免疫性肝炎或威尔逊氏病引起的。然而，这种分类并不具有与疾病本身的病因不同的预后意义。

急性肝衰竭病因

急性肝衰竭有多种病因。在美国和西欧，急性肝衰竭最常见的病因是药物性肝损伤。在发展中国家，病毒性肝炎是急性肝衰竭的主要病因。发达国家重视疫苗接种和改善公共卫生措施，降低了传染性肝炎的发病率。

对乙酰氨基酚引起的肝损伤

药物引起的肝损伤（非对乙酰氨基酚）抗生素：阿莫西林-克拉维酸、环丙沙星、呋喃妥因、米诺环素、氨苯砜、强力霉素、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、依法韦仑、地达诺辛、阿巴卡韦抗癫痫药：丙戊酸、苯妥英、卡马西平抗结核药：异烟肼、利福平-异烟肼、吡嗪酰胺其他：丙硫氧嘧啶、阿米替林、他汀类药物、胺碘酮、甲氨蝶呤、甲基多巴NSAID：双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、萘普生草药：麻黄、卡瓦胡椒、康宝莱

病毒性肝炎A、B、C 和 E 型肝炎CMV、EBV、疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒

妊娠期特有的肝脏疾病妊娠急性脂肪肝HELLP 综合征先兆子痫相关肝病

缺血性肝炎全身性低血压布加综合征

可逆原因自身免疫性肝炎钩端螺旋体病、肝阿米巴病、疟疾、立克次体病

各种各样的威尔逊氏病恶性浸润蘑菇中毒

急性肝衰竭临床表现

ALF临床特征的表现和出现时间因ALF病因而异。ALF的初始表现可能包括简单的全身症状，如不适、疲劳、恶心、呕吐和腹痛，也可能包括严重低血压、脓毒症和肝性脑病。对于前者，由于进一步检查，ALF 的诊断可能会被漏诊或延误，从而失去提供确定性治疗的机会。因此，高度怀疑以尽早诊断ALF非常重要。

ALF的临床病程通常遵循多器官衰竭的病程。病理生理学包括肝细胞功能丧失以及由于肝坏死而释放毒素和细胞因子，从而导致严重的全身炎症和ALF免疫力下降引起的继发性细菌感染。

血流动力学改变

急性肝衰竭会导致循环功能障碍。其机制是多因素的，最初与因口服摄入不足和体液流失增加而导致的低血容量有关。随着急性肝衰竭的进展，循环细胞因子和炎症介质的释放会导致全身血管扩张并加剧低血压。最终结果是全身血管阻力降低、全身性低血压和心输出量增加，类似于脓毒症休克。这些血流动力学紊乱导致外周组织氧合减少，最终导致多器官衰竭。

ALF的中枢神经系统表现

脑病

脑病是ALF的主要神经系统表现，是诊断ALF的必要条件。脑病包括多种严重程度不一的临床表现，从嗜睡、思维迟缓、认知障碍、精神错乱、欣快到深度昏迷。肝性脑病通常根据严重程度分为1至4级。

• 1级定义为行为改变，伴有欣快、焦虑和注意力下降
• 2级以迷失方向、嗜睡或扑翼样震颤为特征
• 3级与明显的迷失方向、语无伦次和嗜睡有关
• 4级为昏迷或对言语或疼痛刺激没有反应。

预后与脑病的级别直接相关，脑病级别越高，预后越差。

肝性脑病的发病机制：肝性脑病的发病机制尚不完全清楚。它与炎症介质和循环神经毒素（如氨）的存在有关。急性肝衰竭会导致全身炎症和脑局部炎症，从而释放细胞因子和神经毒素。这些产物会改变脑血流和血脑通透性屏障，导致星形胶质细胞肿胀、脑水肿和脑病。此外，与ALF相关的血流动力学改变和全身性低血压进一步促进了脑病的发展。

氨和肝性脑病：氨是氮化合物分解代谢的副产品，高浓度时有毒。人体通过尿素循环排出氨，尿素循环主要发生在肝脏中。通过尿素循环，有毒的氨被转化为代谢惰性的尿素。除了氨之外，肝脏还会将其他含氮废物代谢为无毒物质。

脑水肿和颅内高压：75%至80%的ALF和4级肝性脑病患者会出现脑水肿。颅内压高于20毫米汞柱通常与脑水肿有关。脑水肿会发展为颅内高压 (ICH)，占ALF死亡人数的20%至25%。颅内高压的最初症状包括收缩期高血压和心动过缓。这可能会发展为肌张力增高、角弓反张、去大脑姿势、瞳孔反射消失，最终导致呼吸暂停或呼吸衰竭。必须高度怀疑ICP的发展，因为它可能在ALF的其他临床症状出现之前出现，并可能在任何干预之前导致小脑疝和脑死亡。

癫痫：ALF患者偶尔会出现癫痫发作，持续的癫痫发作会造成脑缺氧，从而导致脑水肿和脑出血，因此应及时治疗。

凝血病

除血管性血友病因子和凝血因子VIII外，所有凝血因子均在肝脏中合成。这些蛋白质中的许多半衰期以小时为单位。因此，凝血异常是ALF的典型特征。

尽管ALF患者存在凝血病，但临床上显著的自发性出血并不常见。不鼓励在ALF患者中常规使用新鲜冷冻血浆，这不仅是因为没有必要，还因为它会导致凝血指标（例如凝血酶原时间，INR）改善，而凝血指标是与患者病情改善相关的最重要指标之一。

建议在放置颅内压 (ICP) 测量装置、其他侵入性操作之前或应对临床显著出血时选择性使用。胃肠道或泌尿生殖系统出血是ALF自发性出血的常见部位。静脉曲张出血几乎从未在ALF中发生，不到1%的患者会出现颅内出血。但是，对于ALF患者来说，侵入性操作会增加出血风险。

感染和败血症

由于免疫力下降，ALF患者容易发生多种感染。细菌和真菌感染占主导地位。真菌感染的存在是ALF患者预后不良的征兆。ALF免疫力下降的机制是多因素的。多形核白细胞功能受损，吞噬和调理能力下降。细胞介导和体液免疫均被认为不理想。

此外，ALF患者通常有多条中心和外周导管和留置导管，这增加了院内感染的风险。此外，这些患者可能正在服用糖皮质激素或质子泵抑制剂等药物，这进一步增加了感染风险。

肾脏表现

急性肾衰竭是急性肝衰竭的一个重要且常见的并发症，主要由急性肝衰竭的血流动力学改变引起。肾衰竭的机制是多因素的。最初，肾衰竭的病因可能是由于血容量不足引起的肾前性病因，但肾小管长期缺血可导致急性肾小管坏死。

急性肝衰竭患者可能会出现类似于肝硬化患者肝肾综合征的功能性肾衰竭。某些急性肝衰竭病因，如对乙酰氨基酚中毒、毒伞中毒或对甲氧苄啶-磺胺甲恶唑的特异性反应，也会导致直接的肾毒性，因此这些患者更常出现肾衰竭。

代谢紊乱

低血糖是急性肝衰竭的一个重要并发症。它会导致精神状态改变，因此在出现低血糖的情况下，肝性脑病的真实程度可能不清楚。有两种主要机制会导致急性肝衰竭出现低血糖：急性肝衰竭中受损肝脏的糖异生受损；肝细胞对胰岛素的吸收减少。这会增加外周血中的胰岛素水平，导致低血糖。

急性肝衰竭疗法

神经功能障碍的治疗——肝性脑病

肝性脑病的治疗取决于肝性脑病的级别。1级肝性脑病可在内科病房通过熟练的护理进行治疗；但是，超过1级的患者应在重症监护病房进行治疗。当患者进展到3级和4级肝性脑病时，需要插管和机械通气，并抬高床头。

治疗肝性脑病的一般步骤包括

1. 提供一个安静的环境以避免骚动
2. 频繁进行神经系统检查
3. 避免使用镇静剂或仅使用短效苯二氮卓类药物来控制严重的躁动
4. 考虑进行肝移植并转移到移植机构。

乳果糖的作用：如前所述，血清高氨血症在肝性脑病和脑水肿的发病机制中起着重要作用。口服乳果糖可降低肠道对氨的吸收，并已用于治疗和预防肝硬化患者的肝性脑病。

预防和治疗脑水肿及颅内高压

颅内高压需要积极治疗。脑灌注压 (CPP) 定义为平均动脉压 (MAP) 和ICP之间的差值。脑出血治疗的目标是将ICP降低至20至25毫米汞柱以下，并将脑灌注压维持在50至60毫米汞柱以上。这主要通过以下方法增加MAP和降低ICP来实现。

实现血流动力学稳定：维持脑灌注是肝性脑病治疗的关键组成部分，因为它可以降低ICH的发展。可能需要液体复苏、血管内容量补充，有时还需要血管加压药来维持MAP，这反过来有助于维持脑灌注。

ICP监测：并非所有ICP升高患者都会出现心动过缓、系统性高血压、异常呼吸模式和乳头改变等临床症状，尤其是在早期阶段。

间充质干细胞治疗急性肝衰竭

干细胞是一类具有自我复制、高增殖和多向分化潜能的细胞，可以通过免疫调节、组织修复等多种方式发挥治疗作用。间充质干细胞(MSCs)因其来源广泛、免疫原性低、无伦理限制等优点被广泛应用于疾病治疗研究。干细胞治疗急性肝衰竭也不仅是通过细胞或组织重建来发挥效果的，更多的是通过肝脏局部发挥免疫调节作用来发挥肝脏治疗效应。

此外，干细胞治疗的效用可能不仅局限在肝脏坏死时的“急性治疗”，在治疗恢复期时，也可辅助其他治疗，减少肝纤维化、肝硬化等的发生。

• 详情请浏览（间充质干细胞治疗急性肝衰竭的研究进展)

甘露醇：渗透剂（如甘露醇）是ALF患者ICH的一线治疗药物。静脉注射0.5至1.0g/kg剂量的甘露醇可有效减少脑水肿，也可能降低死亡率。

过度换气：急性肺损伤患者会自发性过度换气。过度换气会降低动脉血二氧化碳分压，导致脑血管收缩和颅内压降低。因此，不应抑制急性肺损伤中的自发性过度换气。

控制癫痫发作：苯妥英可有效控制癫痫发作。对苯妥英有抵抗力的患者可用短效苯二氮卓类药物治疗。目前，预防性抗癫痫药物在 ALF 中没有作用，因为它没有显示出提高生存率的作用。

低温疗法的作用：低温疗法已被提议用于 ALF 以预防和治疗难治性 ICH。低温疗法通过减缓全身代谢，可减少氨的产生和脑对氨的吸收。观察性研究表明，低温至32ºc至 34º c可减少脑水肿，并可作为ICH患者肝移植的过渡。

高渗盐水的作用：研究表明，预防性使用高渗盐水将患有严重脑病的ALF患者体内的高钠血症诱导至145至 155mEq/L可延缓ICH的发展。因此，建议预防性使用高渗盐水来预防肝性脑病高风险患者的ICH。在甘露醇无效的情况下，可使用高渗盐水治疗ICH，但其对已确诊的ICH病例的益处尚不明确。

其他治疗：短效巴比妥类药物可降低颅内压，用于对甘露醇或其他渗透剂无效的难治性脑出血患者。静脉注射吲哚美辛也被提议用于难治性脑出血。然而，皮质类固醇对ALF患者没有显示出益处，不应使用。

凝血病的治疗

在没有出血的情况下，常规通过血浆输注纠正血小板减少或INR升高，对于ALF患者而言并非指望。这一建议背后的原因是ALF患者出血表现的发生率低，并且血浆置换存在体积扩张的风险。

感染治疗

感染使ALF的病程复杂化，并可能加重肝性脑病的严重程度，并可能阻碍肝移植。发烧也可能使 ICH 恶化。尽管研究并未表明预防性抗生素对所有ALF患者的生存都有好处，但患有严重程度脑病的患者可能受益于预防性抗生素。

肾功能障碍的治疗

急性肾衰竭 (ARF) 是ALF的高风险特征，预后不良。纠正ARF首先要确定病因，但由于ALF中肾衰竭的多因素性质，这可能无法实现。肾前性衰竭的治疗方式是纠正低血容量、维持血流动力学稳定以及在必要时使用血管加压药。

预防胃肠道出血

随机安慰剂对照试验表明，在接受酸抑制药物治疗的患者中，急性肝衰竭患者上消化道出血明显减少。

纠正代谢异常并提供营养支持

频繁监测血糖至关重要，因为肝性脑病会掩盖低血糖症状。应静脉注射葡萄糖以预防和治疗低血糖。应及时发现电解质异常并紧急纠正。

肝移植

应尽早决定患者是否适合接受肝移植 (LT)。如果患者适合，建议尽早转至移植中心，同时进行肝移植评估和急性肝衰竭管理。

总结

• 急性肝衰竭 (ALF) 与高死亡率和发病率相关。
• 及时识别和积极治疗急性肝衰竭及其并发症至关重要。肝移植是许多急性肝衰竭患者的唯一救命方法，尽早识别这些患者对于降低死亡率至关重要。
• 血浆置换可能会提高不适合移植的ALF患者的生存率。

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