什么是肝硬化腹水-病因、诊断和治疗

腹水是由于肝脏或非肝脏疾病导致腹腔内积液过多。本文介绍了肝硬化腹水的病因、诊断、并发症和治疗。

目录

• 什么是肝硬化？
• 什么是腹水？
• 腹水的病因有哪些？
• 如何诊断肝硬化相关腹水？
• 有哪些治疗方法？
• 有哪些并发症？
• 什么是难治性腹水？

介绍：肝脏具有许多重要功能，包括过滤血液、清除毒素、制造凝血所需的蛋白质、产生消化脂肪的胆汁以及代谢药物。肝硬化仍然是导致死亡的主要原因之一。大多数情况下，肝硬化没有症状，最终导致肝功能衰竭。只有三分之一的患病人群知道自己患有肝硬化。最近的研究表明，肝脏纤维化是一个持续的过程，早期肝硬化可能是可逆的。

什么是肝硬化？

肝硬化是由于肝脏长期受损而导致的肝脏组织瘢痕形成。瘢痕组织取代了健康的肝细胞，阻碍了正常的血液流动，从而阻止了肝细胞发挥正常功能。一旦肝功能受到影响，就会开始出现症状，这一阶段称为失代偿性肝硬化。这种情况只会持续很长一段时间，平均需要十年。瘢痕形成是不可逆的，一旦肝硬化形成，我们需要评估它是代偿性的还是失代偿性的。在代偿性肝硬化中，患者没有症状。这对于决定特定患者的预后和治疗方案至关重要。

什么是腹水？

腹水是腹部液体异常积聚，是肝硬化的重要并发症之一，预后不良。肝脏血流变慢，就像肝硬化的情况一样，静脉静水压升高，导致门脉高压症的发生。肾脏持续的钠、水潴留和淋巴漏会导致腹水。我们应该区分肝硬化和非肝硬化腹水的原因，以便正确治疗。

腹水的病因有哪些？

• 肝硬化相关疾病（一种严重的肝脏疾病，通常由饮酒过量引起）
• 充血性心脏或肾衰竭
• 癌症
• 丙型肝炎或乙型肝炎等慢性感染
• 肝静脉内出现血栓
• 胰腺炎
• 脂肪肝
• 心包炎

如何诊断肝硬化相关腹水？

腹水的症状通常因腹腔内液体量而异。如果仅存在少量液体，患者可能没有症状。通常在体格检查或放射学检查中检测到液体。如果有大量液体，患者可能会出现腹胀、早饱、腹部疼痛和呼吸短促。应根据以下情况进行诊断：

1. 体格检查：检查是否有腹胀、腰部隆起、移动性浊音，以及“水坑征”。诊断肥胖者通常比较困难。
2. 放射学检查 ：可以检测到低至30毫升的液体，这在体检中很难发现。腹部超声或CT(计算机断层扫描)扫描可能会有所帮助。多普勒超声可以帮助评估肝血管是否阻塞。
3. 腹腔穿刺和腹水分析 ：如果非肝硬化患者出现腹水，诊断性腹腔穿刺和腹水分析可能必不可少。对于肝硬化患者，在出现不明原因的发烧、腹痛或脑病时进行诊断性腹水分析。对于无并发症的肝硬化患者，腹水呈半透明和黄色。液体浑浊和混浊表明有感染。乳白色液体，通常称为乳糜腹水，是由于胸导管损伤、肝硬化相关淋巴瘤引起的。如果怀疑有感染，我们还应检查细胞计数（分化）、白蛋白和腹水培养。这也有助于确定患者是否可能患上自发性细菌性腹膜炎 (SBP)。有时，检查乳糖脱氢酶水平、葡萄糖、淀粉酶、甘油三酯、胆红素水平也会有所帮助。
4. 血清腹水白蛋白梯度 (SAAG) 用于评估门脉高压症的存在：其计算方法是从当天获得的血清白蛋白值中减去腹水白蛋白值。如果梯度高于1.1g/dL，则表明患者患有门脉高压症相关腹水。如果梯度低于1.1g/dL，则可能存在其他腹水原因，需要确定。

有哪些治疗方法？

成功治疗肝硬化腹水患者的目的是减少腹腔内液体而不影响血管内容量。尽量减少腹水可以改善腹部不适和呼吸困难，并减少感染相关发病的机会。一般来说，应鼓励所有肝硬化患者减少饮酒、非甾体抗炎药 (NSAID) 和膳食钠的使用。

建议患者每日摄入的钠不超过2000毫克，如果是顽固性腹水，则应减少至500毫克。更先进的治疗方法，如使用口服利尿剂、治疗性穿刺放液、在肝功能保留的患者中放置经颈静脉门体分流术 (TIPS) 以及肝移植，取决于个体患者。

医疗管理：

中量腹水患者通过添加低剂量口服利尿剂可获得良好改善。一线治疗包括联合使用螺内酯和呋塞米。必须仔细监测对利尿剂的反应，以评估体重、血清钾、血尿素氮 (BUN) 和肌酐水平的任何变化。当患者在没有水肿的情况下体重减轻超过0.5公斤，或在有水肿、低钠血症、高钾血症、肾功能不全、脱水或脑病的情况下体重减轻超过1公斤时，应立即减少或停止使用利尿剂。

有哪些并发症？

腹水会因摄入过多液体或盐、恶性肿瘤、静脉阻塞、进行性肝病和自发性细菌性腹膜炎而恶化。其他并发症包括疝气、因腹水穿过膈肌通道而导致的胸腔积液、HRS-肝肾综合征（晚期肝病患者肾衰竭的不明原因）。SBP的诊断依据是腹水中性粒细胞计数大于每立方毫米250个细胞。可通过抗生素治疗。之后，患者在第一次SBP发作后需要进行抗生素预防。

什么是难治性腹水？

顽固性腹水发生在对高剂量利尿剂治疗反应不佳的患者身上。复发性腹水使一年内的存活率降至50%。治疗包括大容量腹水穿​​刺 (LVP)、放置留置腹膜导管、TIPS放置和肝移植。

结论

晚期肝硬化腹水患者的治疗始终以提供姑息治疗为目标。应考虑为这些患者进行肝移植。必须让患者意识到酗酒问题，并鼓励他们遵循均衡、低脂的饮食。

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