间充质干细胞治疗狼疮性肾炎的临床研究进展

背景：狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最严重的器官表现。尽管对疾病发病机制了解的增加改善了治疗选择，但由于目前的免疫抑制疗法未能阻止一半以上接受治疗的患者疾病复发，因此结果已趋于稳定。因此，仍然迫切需要新的治疗方法。

间充质干细胞 (MSC) 对免疫反应具有有效的免疫抑制调节作用，MSC的静脉移植可改善疾病症状，并已成为LN的潜在有益疗法。本综述的目的是探讨间充质干细胞在狼疮性肾炎患者中的功能缺陷以及间充质干细胞在狼疮性肾炎动物模型和患者治疗中的应用。

关键信息：间充质干细胞在狼疮性肾炎治疗中的功效仍有待证实，干细胞科学的未来进展有望查明重要的MSC亚群以及具体的作用机制，从而为使用更有效的刺激疗法铺平道路。或引发预处理的间充质干细胞来治疗狼疮性肾炎。

介绍

系统性红斑狼疮(SLE)是一种危及生命的自身免疫炎症性疾病，涉及多种自身抗体，这些抗体由过度活化的B细胞产生并在外周血中循环或沉积在器官中。自身抗体的沉积触发免疫复合物的形成，然后导致多个器官的组织炎症，包括血管、关节、肾脏和皮肤。大约50-60%的患者会出现肾脏受累，称为狼疮性肾炎 (LN)，并且仍然是SLE最严重的内脏并发症之一。患有SLE的男性往往患有更具侵袭性的疾病，肾脏和心血管受累率更高，并且比女性更有可能出现肾衰竭。据中国系统性红斑狼疮治疗研究组（CSTAR）统计，LN导致中国标准化死亡率最高。

临床上，LN的特点是蛋白尿、细胞管型、血尿，甚至肾衰竭，可能导致终末期肾病，需要腹膜透析、血液透析或肾移植。目前，皮质类固醇联合CTX或MMF已被确立为LN患者的标准化治疗。

然而，在LN中比较MMF与静脉注射CTX的最大对照试验仅分别有8.6%和8.1%的患者达到完全缓解（血清肌酐、尿蛋白和尿沉渣均达标）。对LN患者的分析表明传统药物不太可能产生任何进一步的临床重要改善。除了疗效不佳外，长期使用非特异性免疫抑制方案还可能增加严重感染和继发恶性肿瘤的风险；此外，由于其成本较高，生物制剂的使用也受到限制。因此，迫切需要更安全、更有效的LN治疗方法。

近年来，间充质干细胞（MSC）移植已被用于治疗自身免疫性疾病，使对传统疗法有抵抗力的患者受益。我们为期6年的跟踪观察研究为同种异体脐带间充质干细胞 (UC-MSC) 治疗难治性系统性红斑狼疮患者的安全性和有效性提供了证据。

MSCs首先被描述为骨形成细胞，据报道它们表现出成体干细胞多能性。虽然间充质干细胞的多能特性最初使间充质干细胞处于所谓的再生医学时代的中心舞台，但它们独特的免疫调节特性使它们成为治疗自身免疫性疾病的有吸引力的选择。

间充质干细胞通过分泌可溶性因子或直接与多种免疫效应细胞（包括先天性和适应性免疫细胞）相互作用来发挥免疫调节作用。它们可以训练巨噬细胞、单核细胞和树突状细胞 (DC) 形成抗炎表型，或以剂量依赖性、非凋亡诱导的方式在体外抑制CD4和CD8T淋巴细胞的增殖，或促进调节性T细胞的增殖和分化。

现在，众所周知，转化生长因子-β (TGF-β)、前列腺素E2 (PGE2)、一氧化氮 (NO)、程序性细胞死亡1配体1 (PD-L1) 和吲哚胺2,3-双加氧酶(IDO) 参与MSC介导的免疫抑制。最近有报道称MSCs还可以通过释放微泡发挥免疫调节作用，

在临床试验中，间充质干细胞治疗淋巴结的疗效仍存在争议。原因可能是患者之间存在许多混杂因素，例如不同的疾病严重程度和不同的治疗方案。本文讨论了MSCs在LN患者中的功能缺陷，并总结了MSCs在患者治疗中的应用。

系统性红斑狼疮中的间充质干细胞功能障碍

Morton和Siegel首次报道了自身免疫潜能可以从自身免疫新西兰黑小鼠移植到非自身免疫品系（H-2d组织相容性DBA/2和BALB/c）。后来，Ikehara等人观察到，移植C3H/HeN nu/nu （H-2k）小鼠的正常骨髓可防止幼年MRL/MP-lpr/lpr （MRL/l；H-2k）小鼠胸腺异常，证实干细胞的缺陷最终会导致由其衍生和分化的免疫细胞功能失调。系统性红斑狼疮患者和健康对照组骨髓间充质干细胞（BM-MSCs）的基因表达谱显示出巨大差异，其中652个基因上调，1253个基因下调，证实系统性红斑狼疮间充质干细胞与健康对照组的间充质干细胞有很大不同。因此，一组研究人员将系统性红斑狼疮定义为 “干细胞紊乱”。图1总结了系统性红斑狼疮间充质干细胞的功能障碍。

间充质干细胞治疗狼疮肾炎中的应用

临床研究

Lazarus等人进行了MSC治疗的第一个I期试验证明了15名患者志愿者离体培养扩增和自体BM-MSC静脉输注的安全性。从那时起，间充质干细胞治疗免疫性疾病的疗法不断被报道为预防或治疗造血干细胞移植后移植物抗宿主病的新工具。间充质干细胞移植治疗狼疮性肾炎患者的临床试验中进行了测试（表1）。

我们课题组于2007年首次采用同种异体骨髓间充质干细胞治疗难治性、重症狼疮患者。在这项试点和初步研究中，选择了4名患者，接受CTX和泼尼松治疗>6个月，但SLEDAI>8，并被诊断为LN，无终末期肾衰竭。数据显示所有患者的疾病在12至18个月内得到稳定缓解。这些患者的疾病活动度有所改善，血清学标志物和肾功能也有所改善，这表明同种异体BM-MSC移植是治疗难治性LN患者的新希望。因此，根据这项临床研究，我们相信，对于对常规治疗耐药的SLE患者，甚至是LN患者，BM-MSC疗法将是一种可行且安全的挽救疗法。

所有上述研究均使用来自患者亲属或志愿者的BM-MSC；然而，骨髓间充质干细胞的抽吸是侵入性的，而且细胞数量有限，需要相当长的时间才能使原始细胞充分扩增。因此，寻找新的可用的MSC来源是MSC治疗的需要。

间充质干细胞可以从多种组织中分离出来，其中脐带是来源丰富的，属于医疗废物。此外，与BM有核细胞相比，UC有核细胞中的集落形成单位成纤维细胞频率更高。UC-MSCs具有较高的增殖能力，表明UC-MSCs可能是临床应用的完美替代来源。

在我们的研究中，我们招募了更多患者以进一步确定同种异体UC-MSC移植的安全性和有效性。所有MSC移植均在严重且耐药的狼疮患者中进行。对患者进行超过12个月的随访，显示24小时蛋白尿显着减少，SLEDAI和不列颠群岛狼疮评估组 (BILAG) 评分有所改善。Cox回归分析表明，肾完全缓解与基线临床参数之间存在显着相关性，并且基线血清肌酐水平较高的患者更有可能发生肾耀斑。值得注意的是，没有报告严重不良事件。

另一项II期研究经过长达4年的随访（平均27个月），显示出良好的临床安全性，总体生存率为94%，约 50%的患者在2019年达到并保持临床缓解。为期4年的访问。这些研究还表明同种异体BM-MSC和UC-MSC治疗的临床疗效没有差异。

然而，在一项针对新诊断的严重LN的同种异体UC-MSC随机双盲、安慰剂对照试验中，Deng等人得出的结论是，MSC没有超过标准免疫抑制的明显额外效果，因为他们观察到，接受UC-MSC和安慰剂的患者中有相似比例的患者获得了完全缓解。两组的血清白蛋白、补体、肾功能、SLEDAI和BILAG评分的改善相似。

过去几十年来，间充质干细胞治疗的临床研究已纳入数千名患者，但研究人群规模往往相对较小，这限制了其科学价值。鉴于此，我们的小组最近正准备进行大型随机和多中心研究，这些研究将有足够的能力来衡量相关的临床终点并提供机制见解。

异体间充质干细胞治疗狼疮肾炎的机制

尽管有体外和体内证据表明间充质干细胞对LN有治疗作用，但在最佳剂量、给药途径以及细胞输注后的转归等方面仍存在重大问题。因此，探索间充质干细胞发挥免疫调节和修复作用的机制至关重要。到目前为止，还没有发现统一的机制，但现有的数据已经揭示了间充质干细胞有益作用的多种工作模式。根据目前的认识，我们在图2中总结了其主要机制。

间充质干细胞归巢至肾脏

归巢能力是间充质干细胞的一个重要特征。越来越多的证据表明，给药后，它们特异性地迁移到炎症部位，这些外源输注的间充质干细胞通过相应的同源表面受体对损伤信号做出反应。

间充质干细胞的免疫调节活性

MSC的免疫调节活性是通过细胞与细胞的直接接触和由可溶性因子和细胞外囊泡组成的分泌组来发挥的。可溶性因子包括NO、IDO、PGE2、肿瘤坏死因子诱导基因6蛋白（TSG6）、CCL2、PD-L1、IL-10和TGF-β1。积累的数据表明间充质干细胞对先天性和适应性免疫细胞都产生了深远的影响。

营养因子的产生

尽管间充质干细胞在损伤部位的植入和免疫调节发挥着至关重要的作用，但目前的共识是，间充质干细胞还可以通过释放生长因子和促血管生成因子来保护受损的肾脏。已证明培养的间充质干细胞释放大量血管内皮生长因子并促进肾小球和肾小管恢复。

结论

间充质干细胞治疗重症系统性红斑狼疮的首批临床试验结果无疑令人鼓舞。然而，间充质干细胞治疗狼疮性肾炎的疗效仍有待证实。研究中的患者之间存在许多混杂因素，包括不同的疾病严重程度、不同的并发症和治疗方案。

此外，目前定义的间充质干细胞具有异质性，细胞和体液因素错综复杂，还有许多问题有待解决。因此，干细胞科学的未来发展有望确定重要的间充质干细胞亚群和/或免疫调节特性的特定干细胞标记，以及特定的作用机制，从而使用更有效的刺激或预处理间充质干细胞来治疗LN。

参考资料：李文超，陈伟伟，孙凌云；间充质干细胞治疗狼疮性肾炎的最新进展。肾病2021年3月16日；7（2）：79-89。https://doi.org/10.1159/000513741

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